Boletín Técnico sobre Neumonía
DOCUMENTO PARA USO CLÍNICO
CONTENIDO
1. EDITORIAL
bioMérieux se complace en entregar este boletín técnico sobre neumonía. En él encontrará información de nuestras soluciones que lo ayudarán a usted y a su institución en el diagnóstico de esta enfermedad.
1. INTRODUCCIÓN
La neumonía es una infección que inflama los sacos aéreos de uno o ambos pulmones. Los sacos aéreos se pueden llenar de líquido o pus (material purulento), lo que provoca tos con flema o pus, fiebre, escalofríos y dificultad para respirar. Diversos microrganismos, como bacterias, virus y hongos, pueden provocar neumonía. Puede variar en gravedad desde leve a potencialmente mortal. Es más grave en bebés y niños pequeños, personas mayores a 65 años, y personas con problemas de salud o sistemas inmunitarios debilitados.
Las infecciones del tracto respiratorio inferior fueron responsables de aproximadamente 2,7 millones de muertes en 2015, lo que las convierte en la tercera causa más común de muerte en todo el mundo.
La neumonía es la principal causa individual de mortalidad infantil en todo el mundo. Se calcula que la neumonía mató a unos 920.136 niños menores de 5 años en 2015, lo que supone el 15% de todas las defunciones de niños menores de 5 años en todo el mundo.
Se estima que 2 a 3 millones de personas en los Estados Unidos desarrollan neumonía cada año, de los cuales cerca de 60.000 mueren. En los Estados Unidos, la neumonía, junto con la gripe, es la octava causa de muerte y es la principal causa de muerte por infección.
3. GENERALIDADES
La neumonía puede afectar a cualquiera, pero los dos grupos de edades que presentan el mayor riesgo de padecerla son los niños hasta 2 años de edad o menores y personas de 65 años de edad o mayores. Otros factores de riesgo son ser fumador, tener una enfermedad crónica, estar hospitalizado y tener un sistema inmunitario debilitado. Estos factores pueden causar que los signos y síntomas de la neumonía varíen de moderados a graves.
La neumonía puede propagarse por diversas vías. Los virus y bacterias presentes comúnmente en la nariz o garganta pueden infectar los pulmones a través de un proceso de invasión y de oportunismo. La flora gastrointestinal también puede invadir el pulmón después de una regurgitación de material digestivo (neumonía por aspiración), especialmente en los pacientes con problemas neurológicos o intubados. También pueden propagarse por vía aérea, en gotículas producidas en tosidos o estornudos.
Tipo de neumonía según el lugar de adquisición
Neumonía adquirida en la comunidad:
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC): La neumonía adquirida en la comunidad es el tipo más frecuente. Se adquiere fuera de los hospitales y de otras instalaciones de cuidado de la salud. Suele ser de origen viral o bacteriano (con bacterias de la misma microbiota oportunista del paciente).
Neumonía adquirida en el Hospital (NAH):
Algunas personas contraen neumonía durante su estancia hospitalaria debido a otras enfermedades. Es la segunda infección nosocomial más frecuente. La neumonía adquirida en el hospital puede ser grave debido a que la bacteria que la causa puede ser más resistente a los antibióticos. La NAH se define como una neumonía que ocurre 48 horas o más después del ingreso hospitalario.
Neumonía asociada a ventilador (NAV):
Es una neumonía que surge después de la intubación endotraqueal. Suele ser causada por bacterias de la microbiota respiratoria o digestiva del paciente.
Tipo de neumonía según el lugar de adquisición
Bacteriana:
La causa más frecuente de neumonía bacteriana en los EE. UU. es el Streptococcus pneumoniae.
Este tipo de neumonía puede producirse sola o después de un resfrío o una gripe. Puede afectar una parte (lóbulo) del pulmón; esta afección se llama neumonía lobar.
Virales
Algunos de los virus que causan los resfríos y la gripe pueden causar neumonía. Los virus son la causa más frecuente de neumonía en los niños menores de 5 años.
La neumonía viral suele ser leve y no requiere tratamiento antibiótico. No obstante, en ocasiones, puede tornarse muy grave. Desde su aparición en el 2020, y todavía en 2021, SARS-CoV-2 es la causa más frecuente de neumonía adquirida en la comunidad.
Fúngicas:
Este tipo de neumonía es más frecuente en personas con problemas crónicos de salud o un sistema inmunitario debilitado, y en personas que han inhalado grandes dosis de estos organismos. Los hongos que la causan se encuentran en la tierra o en las heces de las aves, y pueden variar según la ubicación geográfica.
Neumonías atípicas:
El Micoplasma pneumoniae también puede causar neumonía. Generalmente produce síntomas más leves que los producidos por otros tipos de neumonía. La neumonía errante es un nombre informal para un tipo de neumonía que, por lo general, no es lo suficientemente grave como para requerir reposo. Al contrario, la neumonía atípica a Legionella pneumophila suele ser grave y requiere un tratamiento dirigido inmediato.
3. DIAGNÓSTICO DE NEUMONÍA
Exploración física
Para el diagnóstico de la neumonía deben evaluarse de manera cuidadosa los síntomas como tos, fiebre, producción de esputo, dolor torácico pleurítico y una auscultación pulmonar anómala que pueden indicar neumonía, en particular las crepitantes que se pueden escuchar durante la inspiración.
Análisis de sangre
Hemograma (recuento de leucocitos) y reactantes de fase aguda (proteína C reactiva, Procalcitonina, velocidad de sedimentación globular).
Radiografía simple de tórax
En la neumonía, los alvéolos, que deberían estar llenos de aire, se llenan de líquido o tejido inflamatorio, por lo que en una radiografía esto se observa de color blanco, mientras que el espacio lleno de aire aparece de color oscuro. La presencia de este color blanco confirma el diagnóstico de la infección.
En algunos casos, es necesario complementar la radiografía con una tomografía computarizada. Esta prueba de imagen informa sobre la localización de la neumonía, su extensión, las posibles complicaciones (presencia de líquido en el pulmón o derrame pleural; presencia de cavidades o cavernas), existencia de enfermedades pulmonares asociadas y otros posibles diagnósticos alternativos. También, ayuda a confirmar su evolución hacia la progresión o la curación.
Saturación de Oxígeno
La comprobación de la saturación de oxígeno también es un componente importante para determinar el estado del paciente. En particular en COVID-19, los pacientes pueden presentar una "hipoxia feliz", es decir asintomática.
3. RUTA DIAGNÓSTICA MICROBIOLÓGICA
El diagnóstico microbiológico se realiza con la ayuda de diferentes pruebas, que en conjunto favorecen la determinación del sitio de la infección, el agente etiológico tan especifico como sea posible y la susceptibilidad antimicrobiana que permita instaurar una terapia antibiótica dirigida.
Hemocultivos
La obtención de los hemocultivos en adultos con NAC no se recomienda de forma rutinaria en las guías IDSA, sin embargo se recomienda los hemocultivos previos al tratamiento en los siguientes casos: Pacientes clasificados como NAC grave, paciente tratado empíricamente por MRSA o P. aeruginosa, pacientes previamente infectados con MRSA o P. aeruginosa y pacientes previamente hospitalizados y que recibieron antibióticos parenterales, en los últimos 90 días.
Streptococcus pneumoniae es el principal agente causal de NAC. La presentación con bacteriemia es más frecuente que en otras causas de neumonía y está asociada con una mortalidad tres veces mayor que la forma no bacteriémica. Presentan una mayor incidencia de infecciones neumocócicas invasoras los pacientes sobre 65 años de edad y aquellos con co-morbilidades.
La aparición de cepas de S. pneumoniae resistentes a penicilinas en los últimos años es un problema en algunas regiones del mundo donde se reportan cifras de resistencia global mayores al 30%.
En las neumonías, las cepas de S. pneumoniae con sensibilidad disminuida a penicilina (SDP) no se han relacionado con fracasos terapéutico ni aumento de la mortalidad. Los punto de corte de CLSI que se utilizan para S. pneumoniae para penicilina (no meningitis) son:
Susceptible con CIM ≤ 2 µg/ml, Intermedio con CIM de 4 ug/ml y Resistencia con CIM ≥ 8 ug/ml.
El aislado de S. pneumoniae en los hemocultivos de pacientes internados con NAC permitiría, en la mayoría de los casos, reducir el espectro antibacteriano y los costos utilizando penicilina, ampicilina y/o amoxicilina, esta última como opción para la vía oral. Existen reportes que estudian la conducta médica, cuando en los pacientes con neumonía se aísla S. pneumoniae, que revelan una baja prescripción de penicilina.
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Cultivo
El cultivo de muestras respiratorias bajas son útiles sin embargo continua siendo una herramienta diagnóstica con sensibilidad limitada (sin ningún agente aislado entre el 40 y 60% de los casos); las principales razones de ello son: varios patógenos causantes de Neumonía son difíciles de cultivar y los especímenes están frecuentemente contaminados con fluidos del tracto respiratorio superior los cuales pueden ocultar la presencia de patógenos del tracto respiratorio bajo. el uso empírico previo de antibióticos antes de la toma de muestra que disminuye la posibilidad de recuperación, y entonces de desescalonamiento de la terapia a una terapia dirigida de menor espectro.
No obstante la implementación del cultivo continúa siendo de utilidad para el diagnóstico de patógenos específicos cuya presencia de síntomas indican enfermedad (ej. Streptococcus pyogenes, Bordetella pertusis, Corynebacterium diphtheriae). Así mismo los cultivos son importantes en pacientes con comorbilidades como Fibrosis Quística o cuando se requiere confirmar la presencia de un patógeno en particular :
Tabla 1. Agente etiológico y técnica de cultivo
CTP: Cepillado por Catére Telescopado protegido; BTB: Biopsia Transbronquial; PAAFTB: Punción Transbronquial con Aguja Ultrafina; PAAFTT: Punción Transtorácica con aguja ultrafina; BPA: Biopsia a Pulmón abierto.
Otras muestras recomendadas para detección de infecciones respiratorias bajas son aspirado endotraqueal, muestras obtenidas por fibroscopia, punción transtorácica aspirativa, punción transtraqueal, broncoaspirado y esputo. En caso de empiema o abscesos pulmonares se sugiere líquido pleural o aspirados de abscesos.
Las guías de Microbiología recomiendan correlacionar distintas variables en cultivos de muestras respiratorias antes de generar el reporte desde el laboratorio clínico: el resultado de coloración de Gram, abundancia de crecimiento en cultivo, especie del microorganismo recuperado, tipo de muestra, clase de infección, sospecha clínica e historia clínica del paciente.
Apoyando la decisión clínica
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Identificación del patógeno
En los estudios con mejores métodos diagnósticos y de recolección se ha logrado identificar el germen causal solo en el 40-60% de los casos, en los cuales el más frecuente es Streptococcus pneumoniae, en un 20-60%; seguido por Haemophilus influenzae (3-10%); Staphylococcus aureus, bacilos entéricos Gram negativos, Mycoplasma pneumoniae, Clamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila y virus respiratorios.
El diagnóstico microbiológico de la neumonía, el cual se realiza con la ayuda de diferentes técnicas, es muy importante ya que esto permite iniciar la terapia de forma dirigida, reduciendo así los costos en la suministración de medicamentos de amplio espectro no requeridos e incluso la estancia hospitalaria (Figura 3).
Figura 3. Flujograma de diagnóstico
Diagnóstico sindrómico de neumonía
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC), la neumonía adquirida en el hospital (HAP) y la neumonía asociada al respirador (NAV) están asociadas con una mortalidad significativa y causan enormes gastos a los servicios de atención médica en todo el mundo. La terapia antimicrobiana temprana y adecuada es crucial para un tratamiento eficaz.
El FilmArray® Pneumonia Panel es una prueba multiplex de ácidos nucleicos para la detección e identificación simultáneas de múltiples ácidos nucleicos virales y bacterianos respiratorios, así como de determinados genes de resistencia a los antibióticos, en muestras como esputo (esputo inducido o expectorado, o aspirados endotraqueales) o muestras de tipo lavado broncoalveolar (LBA), (LBA o miniBAL) obtenidas de personas con indicios de infección de las vías respiratorias inferiores (Figura 4). Adicionalmente el panel ofrece resultados semicuantitativos para 15 bacterias oportunistas posibles etiologías de la neumonía. Estos resultados se reportarán en rangos de copias/ml de la escala logarítmica (Figura 5).
La PCR Multiplex detecta ácidos nucleicos de los organismos, que no dependen del crecimiento de esos organismos. Esto ocasiona que el BioFire Pneumonia Panel detecte más bacterias que el cultivo, incluyendo a patógenos no cultivables o muertos. El panel de Neumonía ha demostrado un rendimiento mayor que el cultivo para los pacientes de la UCI por COVID-19 con sospecha de neumonías secundarias. Las bacterias encontradas mayoritariamente fueron Enterobacterales, S. aureus y P. aeruginosa, como en las típicas HAP / NAV, pero con Klebsiella spp. más prominente.
Figura 5. Resultado semicuantitativo
Figura 4. Microorganismos panel neumonía
El BioFire Pneumonia Panel puede entregar resultados sensibles y precisos en aproximadamente una hora, estos resultados rápidos y precisos pueden permitir a los médicos tener confianza a la hora de tomar decisiones terapéuticas específicas que traen como beneficio la administración más rápida del antibiótico adecuado y la suspensión de los tratamientos empíricos inútiles (Pseudomonas, SARM), lo que reduce el costo del tratamiento y mejora el flujo de trabajo del laboratorio (figura 6).
Figura 6. Impacto en la prescripción de antibióticos
Identificación que impacta en la selección del tratamiento
La identificación de todas las especies citadas como agentes etiológicos de Neumonía es posible desde el VITEK®MS (Figura 7) gracias a su principio (MALDI-TOF) cuya versatilidad le permite identificar actualmente 1316 especies, incluyendo 1095 bacterias (40 anaerobios, 49 especies de Micobacterium spp., 15 especies de Nocardia spp., Mycoplasma spp., 9 especies de Brucella spp.) y 221 hongos (incluyendo Candida auris, y 55 especies de Hongos filamentosos).
La oportunidad del resultado distingue al VITEK®MS el cual identifica hasta 16 aislamientos distintos en sólo 15 minutos (menos de 1 minuto por cepa), haciendo que desde la identificación el médico pueda ajustar el tratamiento en el paciente el mismo día de lectura del cultivo. Así mismo el sistema permite implementar kits de extracción proteica para facilitar la identificación de Micobacterias y Nocardia (REF. 415659/421564 ) y de Hongos Filamentosos (REF. 415680) agilizando significativamente el tiempo de reporte de identificación al médico.
Figura 7. VITEK MS
Como podemos observar en el flujograma anterior (Figura 3), el sistema VITEK 2 (figura 8 y 9) es un robusto sistema automatizado de identificación y susceptibilidad, esta diseñado para generar resultados en menos de 24 horas una vez se tenga el microorganismo cultivado. Su tecnología colorimétrica permite la discriminación de numerosas especies bacterianas, incluidas las más frecuentes en el diagnostico de neumonía; de igual forma su preciso sistema de análisis de susceptibilidad permite la detección de diferentes antimicrobianos de forma simultanea y diferentes concentraciones inhibitorias mínimas (CIMs) para cada uno de ellos, generando así un resultado de alto valor medico y permitiendo la optimización en la toma de decisiones clínicas, tales como la selección del mejor antimicrobiano disponible para la infección a tratar.
El sistema VITEK 2 permite determinar la susceptibilidad antimicrobiana de los microorganismos asociados a esta infección, arrojando el valor de una Concentración Inhibitoria Mínima (CIM), valor que permite al medico determinar el mejor antibiótico o combinaciones según el germen aislado y los mecanismos de resistencia que este exprese.
El sistema VITEK 2 es una herramienta que permite discriminar en una misma tarjeta (Figura 3, 4 y 5), la susceptibilidad antimicrobiana del patógeno, así como el o los posibles mecanismos de resistencia expresados, gracias a la inclusión de Test específicos para reconocer ciertas resistencias, un ejemplo de estos test seria el Test de Cefoxitin y Oxacilina para detectar la resistencia a Meticilina en S.aureus, o la evaluación de Ceftazidime, Cefotaxime y Cefepime con y sin inhibidor de Betalactamasas para detectar la producción de Betalactamasas de Espectro Extendido (BLEE) en Bacilos Gram Negativos.
Adicionalmente, el sistema VITEK 2 cuenta con un sistema experto avanzado integrado (AES), el cual con la ayuda de diferentes algoritmos y análisis de resultados de CIMs apoya la detección del o los mecanismos de resistencia que expresa la bacteria analizada. Este sistema AES tiene la capacidad de postular uno o varios mecanismos a la vez, lo que hace del sistema VITEK 2 una herramienta muy precisa a la hora de generar resultados de susceptibilidad antimicrobiana.
Figura 8. VITEK 2 compact
Figura 9. VITEK 2 XL
Tarjetas y antibióticos disponibles para el tratamiento de los microorganismos GRAM negativos más frecuentes en neumonía
Tabla 2. Tarjetas Gram negativos
Tarjetas y antibióticos disponibles para el tratamiento de los microorganismos GRAM positivos más frecuentes en neumonía
Tabla 3. Tarjetas Gram positivos
Figura 10. Algoritmo de montaje
Algoritmo de montaje y reporte
Con el fin de usar de manera racional las nuevas combinaciones de antibióticos y inhibidores, en cumplimiento con los objetivos de los Programas de Uso Racional de Antibióticos se propone el siguiente algoritmo de montaje (Figura 10) y reporte de los nuevos antibióticos:
CAZ/AVI: Ceftazidima/Avibactam, CT/TZ: Ceftolozano/Tazobactam, BLEE: Betalactamasa de Espectro Extendido, CARBA: Carbapenem, APB: Acido borónico.
Inicio, seguimiento y fin de terapia antibiótica apoyada en biomarcadores
PROCALCITONINA (PCT) es una prohormona compuesta por 116 aminoácidos, se expresa por las células neuroendocrinas (células C de los tejidos tiroideo, pulmonar y pancreático) y se desdobla por vía enzimática sucesivamente a calcitonina (inmadura). Sin embargo, en las infecciones graves es capaz de sintetizarse en tejidos extratiroideos, presumiblemente en células del sistema mononuclear fagocítico. La PCT se utiliza como un marcador biológico de infección ya que en individuos sanos se observa bajos niveles de PCT, encontrándose en niveles séricos muy bajos (menor a 0,05 ng/mL) o indetectables, mientras que su concentración aumenta durante una infección de origen bacteriano o en choque séptico (figura 11).
En diferentes estudios la PCT ha confirmado comportarse como un marcador diagnostico de infección bacteriana más fiable que otros empleados habitualmente en la practica clínica (la PCR o el recuento de leucocitos) e incluso que marcadores experimentales como la interleucina (IL) 6, IL-8 o la proadrenomodulina 2.
PCT en neumonía
Las infecciones bacterianas localizadas y no complicadas no suelen provocar un aumento importante de la PCT. Más que para diferenciar infección bacteriana de viral, la PCT es útil para identificar pacientes que requieren un tratamiento antibiótico, iniciarlo, y seguirlo. En los pacientes con Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC), la PCT consigue un gran rendimiento diagnóstico para descartar o sospechar bacteriemia y para orientar la etiología de la NAC por S. pneumoniae.
La PCT tiene una vida media de 24 horas. En los adultos, los niveles disminuyen diariamente en alrededor del 50% si la infección bacteriana es controlada por el sistema inmune con el apoyo de la terapia antibiótica eficaz (figura 12). Si el nivel no disminuye puede señalar el fracaso del tratamiento y la necesidad de escalarlo.
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